Η τρέχουσα θέση της χώρας μας όσον αφορά στην εθνική πολιτική υγείας για ένα πολύ σημαντικό χρόνιο νόσημα, την καρδιακή ανεπάρκεια, ένα θέμα καίριας σημασίας για τον ελληνικό πληθυσμό, αποτέλεσε το αντικείμενο μίας εξαιρετικά ενδιαφέρουσας συζήτησης που έλαβε χώρα μεταξύ του κ. Κώστα Αθανασάκη, Οικονομολόγου Υγείας στο Τμήμα Πολιτικών Δημόσιας Υγείας του ΠαΔΑ και Γενικού Διευθυντή στο Ινστιτούτο Οικονομικών της Υγείας, του κ. Δημητρίου Ρίχτερ, Διευθυντή της Καρδιολογικής Κλινικής στην Ευρωκλινική Αθηνών, και του συντονιστή της συνεδρίας κ. Χρήστου Λιονή, Καθηγητή Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης.
Η συζήτηση, όπως ανέφερε στη εισαγωγή του ο κ. Λιονής, βασίσθηκε και εστίασε σε μια πρόσφατη δημοσίευση που έκανε το Δίκτυο της Πολιτικής στην Καρδιακή Ανεπάρκεια (Heart Failure Policy Network) σχετικά με την Πολιτική Υγείας για την Καρδιακή Ανεπάρκεια στην Ελλάδα, της οποίας τα συμπεράσματα, τις διαπιστώσεις και τις προτάσεις εξετάσθηκαν από τρεις πλευρές: Ο κ. Ρίχτερ, διακεκριμένο μέλος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας, κλήθηκε να σχολιάσει το θέμα από πλευράς καρδιολογίας, ο κ. Αθανασάκης ως γνωστός οικονομολόγος αναφέρθηκε στη διάσταση κόστους-οφέλους και, τέλος, ο κ. Λιονής εστίασε στον ρόλο και τη σημασία της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Η καρδιακή ανεπάρκεια θα έχει όλο και μεγαλύτερη σημασία κατά τα επόμενα χρόνια, ξεκίνησε την ομιλία του ο κ. Ρίχτερ, θυμίζοντας ότι πριν από κάποιες δεκαετίες όταν κάποιος πάθαινε έμφραγμα παρέμενε σε ακινησία στο κρεβάτι για 21 μέρες και όταν σηκωνόταν είχε προβλήματα κινητικότητας. Σήμερα, συνέχισε, γίνονται αγγειοπλαστικές στο μεγαλύτερο μέρος της Ελλάδας άμεσα, με αποτέλεσμα να μειώνεται πάρα πολύ η θνησιμότητα και η νόσος να έχει γίνει χρόνια. Αυτό βέβαια σημαίνει πως αυξάνονται και οι επιπτώσεις της χρόνιας ισχαιμικής καρδιοπάθειας που είναι είτε η συστολική είτε η διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια, προβλήματα που οι καρδιολόγοι αντιμετωπίζουν πολύ συχνά και έχουν πολύ υψηλή θνησιμότητα.
Από τη στιγμή που ένας ασθενής θα νοσηλευθεί για καρδιακή ανεπάρκεια, η πιθανότητα να χρειασθεί να νοσηλευθεί ξανά μέσα στο επόμενο έτος είναι πάρα πολύ υψηλή. Η καρδιακή ανεπάρκεια έχει πολλές φορές χειρότερη πρόγνωση και από αυτήν του καρκίνου. Δεδομένα από την Αγγλία δείχνουν πως μέσα σε μια δεκαετία έχει καταγραφεί σημαντική αύξηση τόσο στον αριθμό των διαγνώσεων όσο και στον αριθμό των ατόμων που ζουν με καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς αν και η νόσος έχει υψηλή θνησιμότητα οι ασθενείς αυξάνονται συνεχώς. Στην Ευρώπη εκτιμάται πως οι πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια υπερβαίνουν τα 15 εκατομμύρια άτομα, ανέφερε ο κ. Ρίχτερ, προσθέτοντας πως η νόσος αποτελεί σε όλο τον δυτικό κόσμο την πρώτη αιτία μη προγραμματισμένης νοσηλείας σε νοσοκομείο και προκαλεί περίπου 2 εκατ. νοσηλείες ετησίως στην Ευρώπη. Το κόστος της νόσου στις 11 χώρες που περιλήφθηκαν σε μία μελέτη υπερέβη το 2012 τα 15 δισ. ευρώ, ενώ κατά τα επόμενα 25 χρόνια εκτιμάται αύξηση των εισαγωγών σε νοσοκομείο λόγω καρδιακής ανεπάρκειας κατά 50%. Όπως διατυπώνεται στην πρόσφατη αναφορά του Δικτύου της Πολιτικής στην Καρδιακή Ανεπάρκεια ωστόσο, υπογράμμισε ο κ. Ρίχτερ, η χορήγηση της βέλτιστης αγωγής στους ασθενείς θα μπορούσε να οδηγήσει σε 30% μείωση της πιθανότητας νοσηλείας, κάτι το οποίο μπορεί να επιτευχθεί με τη υιοθέτηση ενός συστημικού τρόπου αντιμετώπισης των ασθενών.
Το φορτίο της νόσου είναι μεγάλο και δυστυχώς το θέμα δεν είναι αναγνωρισμένο στις διαστάσεις που θα έπρεπε στη χώρα μας, σχολίασε ευχαριστώντας τον ομιλητή ο κ. Λιονής. Οι κύριες διαπιστώσεις που παρατίθενται στην αναφορά του Δικτύου εν συντομία, συνέχισε, είναι πως η Ελλάδα, παρά τις προσπάθειες της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, δεν έχει μια επίσημη εθνική στρατηγική και υπάρχει ανάγκη για την ανάπτυξη μιας ολοκληρωμένης, διασυνδεδεμένης και συντονισμένης φροντίδας, καθώς και αποτελεσματικών μοντέλων, αλλά και εργαλείων που θα διευκολύνουν αυτή τη διασύνδεση και ολοκλήρωση. Επίσης, επισημαίνονται τα ελλείμματα στη χρήση των βιοδεικτών, στην έρευνα πάνω στα μοντέλα αυτά και στη χρήση της τεχνολογίας και των ηλεκτρονικών αρχείων, αλλά και στην εκπαίδευση του ανθρώπινου δυναμικού, ενώ γίνεται αναφορά και στην αναγκαιότητα καλύτερης αξιολόγησης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας και στην ανάπτυξη διαδικασιών συστηματικού ελέγχου και αξιολόγησης της απόδοσης, συμπλήρωσε ο κ. Λιονής, ζητώντας από τους ομιλητές να εκθέσουν τις απόψεις και τις προτάσεις τους για τα συμπεράσματα αυτά.
Καταρχήν, επισήμανε ο κ. Ρίχτερ, αυτό που έχει πολύ μεγάλη σημασία να βελτιώσουμε είναι η τακτική παρακολούθηση των ασθενών. Η καρδιακή ανεπάρκεια, εξήγησε, μετά την αρχική αντιμετώπισή της και αφού ο ιατρός έχει κάνει ότι ήταν δυνατό, αντιμετωπίζεται κυρίως συντηρητικά. Αυτό που δυσκολεύει ασθενείς και ιατρούς στην καθημερινότητα είναι η τακτική παρακολούθηση, το γεγονός ότι απαιτούνται τακτικές επισκέψεις κάθε 15 ημέρες στον ιατρό, ο οποίος ανάλογα με τα χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς εξετάζει το ενδεχόμενο αύξησης της δόσης των φαρμάκων, προσέχει μήπως έχει πέσει η πίεση, μήπως υπάρχει κάποια παρενέργεια, πρέπει δηλαδή να κάνει μικρές αλλαγές για να πετύχει το στόχο του. Αυτό συνήθως δεν συμβαίνει, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς όταν είναι ικανοποιημένοι δεν επισκέπτονται ξανά τον ιατρό τους και οι γιατροί δεν επιθυμούν να βλέπουν τους ασθενείς τους κάθε 15 ημέρες για μικρές αλλαγές στη θεραπεία. Στην Αγγλία για να το πετύχουν αυτό, συμπλήρωσε ο ομιλητής, έδωσαν στους γιατρούς κίνητρο, εφόσον ακολουθούσαν πιστά τις κατευθυντήριες οδηγίες και αφιέρωναν χρόνο στη ρύθμιση των ασθενών τους, είχαν ένα επιπλέον bonus. Ενδεχομένως, θα μπορούσε να εφαρμοσθεί και στη χώρα μας ένα παρόμοιο κίνητρο, σύμφωνα με το οποίο εάν οι γιατροί πετύχουν να δίνουν από ένα βαθμό και πάνω την ιδανική αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας στους ασθενείς τους, θα έχουν κάποιου είδους ανταπόκριση από το κράτος. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρουμε, συνέχισε ο κ. Ρίχτερ, ότι στη χώρα μας δεν έχουμε εξειδικευμένες νοσηλεύτριες για ιατρεία καρδιακής ανεπάρκειας, κάτι που δυσκολεύει το δημόσιο σύστημα καταρχήν, αλλά και το ιδιωτικό, καθώς και ότι η μέτρηση των νατριουρητικών πεπτιδίων, μια πολύ χρήσιμη εξέταση αίματος που δείχνει σε ποιο βαθμό πάσχει ένας ασθενής από καρδιακή ανεπάρκεια, δεν αποζημιώνεται από το κράτος.
Η πρόσφατη αναφορά του Δικτύου της Πολιτικής στην Καρδιακή Ανεπάρκεια, ξεκίνησε την τοποθέτησή του ο κ. Αθανασάκης, μας προσέφερε μια μοναδική ευκαιρία να συζητήσουμε σε ένα ευρύτερο επίπεδο ένα πρόβλημα που, όπως προανέφερε και ο κ. Ρίχτερ, θα μας απασχολήσει πάρα πολύ τα επόμενα χρόνια. Τα τελευταία περίπου δύο χρόνια στο σύστημα υγείας έχουν κάνει χρήση των υπηρεσιών υγείας πάνω από 110.000 άνθρωποι με διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας. Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα νόσημα που γνωρίζουμε ότι επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό και θα συνεχίσει να επηρεάζει τα οικονομικά του συστήματος υγείας. Ξέρουμε για παράδειγμα ότι κάθε φορά που μπαίνει ένας ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια σε ένα νοσοκομείο το μέσο κόστος αυτού του επεισοδίου κυμαίνεται περίπου στα 3.500 ευρώ, αναλόγως βεβαίως της βαρύτητας της κατάστασης. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της καρδιακής ανεπάρκειας που την ξεχωρίζει από τα υπόλοιπα χρόνια νοσήματα είναι το γεγονός ότι ένα πολύ μεγάλο μέρος του φορτίου της νόσου από την πλευρά της χρήσης υπηρεσιών υγείας άρα και του συνεπαγόμενου κόστους για το σύστημα υγείας είναι αποφεύξιμο. Σειρά μελετών από τη διεθνή βιβλιογραφία δείχνει ότι η σωστή φροντίδα, η έγκαιρη και ορθή διαχείριση των ασθενών έχει πολλαπλά κλινικά και βεβαίως και οικονομικά οφέλη, υπογράμμισε ο ομιλητής. Συνεπώς, σημείωσε, ένα πολύ μεγάλο κομμάτι που αφορά κυρίως στη χρήση ακριβών νοσοκομειακών υπηρεσιών φαίνεται ότι είναι αποφεύξιμο εφόσον βελτιωθεί η φροντίδα. Όσον αφορά στη συνέχεια της φροντίδας, ένα πολύ σημαντικό βήμα για την ολοκλήρωση της φροντίδας είναι η δημιουργία ολοκληρωμένων συστημάτων καταγραφής, τα οποία έχουν διαθέσιμο το σύνολο της πληροφορίας ώστε να μπορούν οι επαγγελματίες υγείας να επιβλέπουν την πορεία του ασθενούς, στο πλαίσιο φυσικά ενός δικτύου παρακολούθησης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στην Ελλάδα. Ο νέος τρόπος διαχείρισης των ασθενών με χρόνια νοσήματα στον οποίο αναφέρθηκαν οι συνομιλητές μου, συνέχισε ο κ. Αθανασάκης, νομίζω πως αποτελεί την κατεύθυνση προς την οποία θα κινηθούμε τα επόμενα χρόνια. Η πανδημία του Covid εκτιμάται πως θα αποτελέσει καταλύτη για πάρα πολλά πράγματα, μεταξύ των οποίων και για την ολοκλήρωση των συστημάτων καταγραφών και για την πολύ μεγαλύτερη της αναμενόμενης επιτάχυνση της προόδου τους. Από την πλευρά των οικονομολόγων της υγείας, δήλωσε ο ομιλητής, παράλληλα με τους δείκτες ποιότητας και σε ταύτιση με την ορθολογική συμπεριφορά όλων στο σύστημα υγείας, πιστεύω πως έχει φτάσει η στιγμή να τολμήσουμε, ίσως με παράδειγμα την καρδιακή ανεπάρκεια, ένα διαφορετικό σύστημα αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας.
Πιστεύω, εξήγησε ο κ. Αθανασάκης, πως θα μπορούσαν να εισαχθούν στην καρδιακή ανεπάρκεια συστήματα pay-for-performance, ξεκινώντας αρχικά με τα νοσοκομεία και ενδεχομένως προσεγγίζοντας αργότερα τους επαγγελματίες υγείας οι οποίοι είναι επιφορτισμένοι με τη φροντίδα της νόσου. Όσον αφορά στη χρήση της τεχνολογίας στην καρδιακή ανεπάρκεια, προφανώς θα πρέπει να υπάρξει ένα ορθολογικό πλαίσιο αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας προκειμένου να πετύχουμε τη χρήση της κατάλληλης τεχνολογίας υγείας στον κατάλληλο ασθενή.
Ευχαριστώντας τον ομιλητή για τις εξαιρετικές εκτιμήσεις και προτάσεις του, ο κ. Λιονής έλαβε στη συνέχεια τον λόγο για να αναφερθεί εν συντομία στον ρόλο και τη συμμετοχή της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην καρδιακή ανεπάρκεια, όπως παρουσιάζεται και αναγνωρίζεται στην αναφορά του Δικτύου της Πολιτικής στην Καρδιακή Ανεπάρκεια για τη χώρα μας. Η συζήτηση για την ολοκληρωμένη και διασυνδεδεμένη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας έχει ξεκινήσει και έχουν γίνει προτάσεις για την εφαρμογή της, επισήμανε ο κ. Λιονής, ενώ επιπλέον έχουν αναπτυχθεί κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιακή ανεπάρκεια που απευθύνονται σε επαγγελματίες υγείας της ΠΦΥ, οι οποίες χρειάζονται βεβαίως επικαιροποίηση. Η χώρα μας έχει, επίσης, προχωρήσει στο πλαίσιο του ευρωπαϊκού προγράμματος Vigour, σε μια πιλοτική εφαρμογή ενός προγράμματος για την ανάπτυξη αυτής της διασύνδεσης με στόχευση ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ αξίζει να σημειωθεί ότι έχει ξεκινήσει και μια πλατφόρμα για την ανάπτυξη του πρώτου αρχείου νοσηρότητας και θνητότητας από καρδιαγγειακή νόσο στην ΠΦΥ στην Περιφέρεια Κρήτης, συμπλήρωσε ο συντονιστής της συνεδρίας, αναφέροντας τη διεύθυνση όπου μπορείτε να βρείτε το έγγραφο του Δικτύου.
Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι σίγουρα μια πολύπλοκη ασθένεια και τα τελευταία χρόνια έχουν σημειωθεί μεγάλες αλλαγές και σημαντική πρόοδος στη φαρμακευτική αγωγή, επισήμανε ο κ. Ρίχτερ, τονίζοντας την ανάγκη δημιουργίας σε κάθε περιοχή ενός εξειδικευμένου στην καρδιακή ανεπάρκεια κέντρου στο οποίο θα μπορούν να απευθύνονται οι ασθενείς, αλλά και διενέργειας τοπικών εκπαιδευτικών ενεργειών. Ας μην ξεχνάμε, εξήγησε, ότι ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια λόγω του ότι δυσκολεύεται λειτουργικά να έχει μια φυσιολογική ζωή είναι συνήθως χαμηλότερου οικονομικού επιπέδου -τουλάχιστον σύμφωνα με την εμπειρία μου- καθώς οι δυσκολίες που επιφέρει η νόσος στη λειτουργικότητά του έχουν επιπτώσεις στην εργασιακή του ζωή. Αποτέλεσμα είναι να απευθύνονται λιγότερο συχνά σε εξειδικευμένα ιατρεία για την πάθησή τους, πρόσθεσε ο κ. Ρίχτερ, επομένως ή θα πρέπει να βελτιώσουμε την εκπαίδευση του ιατρού που επισκέπτεται ή να βελτιώσουμε την πρόσβασή του σε ένα εξειδικευμένο κέντρο.
Βασικός στόχος μας στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας πρέπει να είναι να κρατήσουμε τους ασθενείς μακριά από το νοσοκομείο, υπογράμμισε ο κ. Αθανασάκης, διευκρινίζοντας ότι δεν εννοεί φυσικά να μην έχουν πρόσβαση όταν έχουν ανάγκη, αλλά να βοηθήσουμε ώστε μην δημιουργηθεί η ανάγκη για πρόσβαση. Στο πλαίσιο αυτό, αναζητούνται τρόποι ορθολογικής διαχείρισης με στόχο την έγκαιρη φροντίδα, συνέχισε, αλλά θα πρέπει ασφαλώς να λάβουμε υπόψη ότι, στην τρέχουσα συνθήκη που βιώνουμε, το φαινόμενο της καθυστερημένης φροντίδας είναι πολύ πιο έντονο. Επομένως, θα πρέπει να βρούμε τρόπους ώστε να είμαστε πιο κοντά και πιο ενεργά σε αυτούς που έχουν ανάγκη, προκειμένου να μην καταλήξουν να κάνουν χρήση των δομών του συστήματος οι οποίες και είναι υψηλού κόστους, αλλά και δείχνουν επιβαρυμένη κλινική εικόνα του ασθενούς.
Η συζήτησή μας επομένως, σχολίασε ο κ. Λιονής, ολοκληρώνοντας τις εργασίες της συνεδρίας, θα μπορούσαμε να πούμε ότι καταλήγει σε δύο βασικά συμπεράσματα: την αναγκαιότητα μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης που θα διασυνδέει όλα τα επίπεδα της υγείας και την προτεραιότητα που θα πρέπει να δοθεί στην εκπαίδευση του πρώτου σημείου επαφής των ασθενών με επαγγελματίες υγείας.